Formulaire de référence

Nom du patient(e)

Date de naissance

Numéro de téléphone

Courriel du patient(e)

Trouble ATM / Occlusion:

Signe que la bouche force tropFatigues et douleurs musculaires:Maux de tête: tous les types de céphaléesCraquement ou douleur ATMTraumatismeConsultation en équilibrageAutres symptômes

Demande de scan 3D radiologique (CBCT)

Scan en vue d’un implantScan pour dents de sagesseScan pour validation endodontique ou un aspect particulier

Les radiographies dentaires

SVP ajouter la dernière radiographie panoramique au dossier.

Si le patient n'a aucune radiographie au dossier,
s'il vous plaît l'indiquer dans le champ commentaire.

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